Опиоидная зависимость формируется быстрее большинства других видов наркотической зависимости, а синдром отмены при ней один из самых тяжёлых. В статье разберём, как развивается зависимость от опиоидов, по каким признакам её распознать, как проходит ломка и как устроено лечение по российским клиническим рекомендациям.
Что такое опиоидная зависимость
В клинических рекомендациях Минздрава России «Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)», информация для пациента, зависимость от опиоидов описана как заболевание с непреодолимым влечением к приёму препаратов опия или их синтетических производных во всё больших количествах. При прекращении приёма развивается синдром отмены.
Опиоиды относятся к наркотическим анальгетикам. По тем же рекомендациям их получают из разных сортов снотворного мака или синтетическим путём. Наркотический эффект у всех препаратов этой группы близок, но различаются сила действия, проявления ломки и скорость формирования зависимости.
К опиоидам относятся героин, морфин, метадон, а также ряд синтетических веществ и лекарственных препаратов. Определение некоторых из них — фентанила, оксикодона, бупренорфина, трамадола — требует расширенной лабораторной панели: это отмечено в клинических рекомендациях Минздрава.
Как быстро формируется зависимость
Главная особенность опиоидов — скорость. По клиническим рекомендациям Минздрава заболевание формируется в сжатые сроки, стремительно, и переход от эпизодического к систематическому употреблению часто невозможно проследить.
Конкретные сроки приведены в информации для пациента к клиническим рекомендациям:
- эпизодическое употребление в среднем длится 1,5–2 месяца, редко 6 месяцев и дольше;
- у части людей употребление сразу становится регулярным, часто ежедневным;
- болезненное влечение нередко формируется после 2–3 инъекций;
- перестройка работы организма может произойти за 1–2 недели ежедневного употребления;
- необходимость увеличивать дозу появляется обычно через 2 недели — 1 месяц систематического приёма.
Уже на этапе эпизодического употребления, по тем же рекомендациям, возможны передозировки — как правило, по неопытности, из-за неспособности отмерить дозу.
Стадии опиоидной зависимости
Клинические рекомендации Минздрава выделяют три стадии. Сравнить их удобно по главным признакам.
| Стадия | Когда наступает | Главные признаки |
|---|---|---|
| Начальная (первая) | После перехода к систематическому употреблению | Влечение к наркотику, рост толерантности, дискомфорт без наркотика; ломки ещё нет |
| Средняя (вторая) | Через 2 недели — 1,5 месяца систематического употребления | Появляется синдром отмены, доза растёт, эйфория слабеет, человек работоспособен только под действием опиоидов |
| Конечная (третья) | В среднем через 5–10 лет средней стадии | Наркотик нужен, чтобы предотвратить ломку и поддерживать работоспособность; эйфории почти нет, ломка затяжная и опасна осложнениями |
Начальная стадия
По информации для пациента к клиническим рекомендациям на этой стадии без наркотика человек испытывает неудовлетворённость, плохое настроение и психический дискомфорт, которые исчезают сразу после употребления. Физиологическое действие опиоидов ещё сохраняется: уменьшается количество мочи, появляется задержка стула, подавляется кашлевой рефлекс.
Уже здесь, согласно рекомендациям, все мысли и интересы человека сосредоточены на наркотике, а остальные жизненные проблемы отходят на второй план. Развивается толерантность: прежняя доза перестаёт давать нужный эффект. Возможна и перекрёстная переносимость — повышенная устойчивость к другим веществам, которые человек раньше не принимал.
Средняя стадия
Появление ломки, по клиническим рекомендациям, означает переход во вторую стадию. Переносимость опиоидов у зависимого человека в этот период значительно превышает смертельную дозу для человека без зависимости.
Меняется и действие наркотика. Согласно рекомендациям, эйфория становится слабее и короче, в ней начинает преобладать стимулирующее действие. Человек становится активным и работоспособным только под действием опиоидов, в опьянении могут появиться вспыльчивость и агрессивность. Длительность средней стадии зависит от вида опиоида, дозы и способа введения и в среднем составляет 5–10 лет.
Конечная стадия
На третьей стадии, по информации для пациента к клиническим рекомендациям, наркотик принимают только для поддержания работоспособности и нормального настроения и чтобы не допустить ломки. Суточная доза снижается, а прежняя высокая доза вызывает сильную вялость и слабость.
Синдром отмены на этой стадии меняется. Боли выражены меньше, но, как указано в рекомендациях, ломка становится затяжной, сопровождается множеством сердечно-сосудистых осложнений и может быть опасной для жизни. У человека постоянно снижено настроение, часто возникают мысли о самоубийстве.
Признаки опиоидной зависимости
При подозрении на зависимость от опиоидов клинические рекомендации Минздрава предписывают врачу выяснять жалобы на:
- влечение к опиоидам и связанные с ним нарушения настроения, сна и поведения;
- токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы и других органов;
- вирусные гепатиты и ВИЧ;
- снижение умственной работоспособности;
- притупление высших эмоций — совести, чувства долга, заботы, сострадания — и усиление эгоизма, раздражительности, стремления к удовольствиям.
Близкие обычно замечают изменения в поведении раньше, чем сам человек признаёт проблему. Настораживать должны смена круга общения, пропажа денег и вещей, резкие перепады настроения и самочувствия, ложь о том, где и с кем человек был. Эти признаки сами по себе диагнозом не являются, но это повод обратиться к врачу.
Как подтверждают диагноз
Диагноз ставит врач-психиатр-нарколог. Сведения об употреблении, по клиническим рекомендациям Минздрава, получают из разных источников: со слов пациента, по анализам мочи и крови, по клиническим признакам и сообщениям близких.
Для первичного скрининга рекомендации советуют иммунохимический анализ мочи. Опиоиды определяются этим методом 2–3 дня после употребления. Положительный результат, согласно тем же рекомендациям, должен подтверждаться более точным методом — газовой хроматографией с масс-спектрометрией или высокоэффективной жидкостной хроматографией.
Синдром отмены опиоидов (ломка)
По клиническим рекомендациям Минздрава России «Синдром отмены психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)» ломка развивается через 6–24 часа после последнего употребления. При употреблении уличного метадона она начинается позже — через 2–5 дней. Примеси в наркотике, например бензодиазепины и антигистаминные средства, отодвигают начало ломки и удлиняют её.
В тех же рекомендациях перечислены основные проявления ломки: слезотечение, учащённое сердцебиение, расширение зрачков, тревога, боли в мышцах, диарея и возбуждение. Характерен именно болевой синдром.
Поведение человека во время ломки тоже меняется. Согласно рекомендациям, пациенты обычно не скрывают сильного, часто непреодолимого влечения к наркотику, бывают неуправляемы и непредсказуемы, растёт риск агрессии, в том числе против себя.
Когда ломка протекает тяжелее
По клиническим рекомендациям тяжелее ломка протекает:
- при длительном постоянном приёме метадона, реже героина — более 3–4 лет;
- при большой продолжительности заболевания — более 10 лет;
- при сопутствующих соматических и неврологических заболеваниях.
У таких пациентов, согласно рекомендациям, дополнительно возникают мучительное двигательное беспокойство, повышение температуры, скачки давления и пульса, тревога, страх и бессонница. Судороги и делирий для ломки при опиоидной зависимости не характерны и, как отмечено там же, встречаются крайне редко.
Почему ломку не стоит переживать дома в одиночку
Ломку часто считают «просто тяжёлым периодом», который можно перетерпеть. Но риск срыва во время синдрома отмены очень высок, а возврат к прежней дозе после перерыва опасен: толерантность за время воздержания снижается. Кроме того, у людей с долгим стажем и сопутствующими болезнями ломка, по клиническим рекомендациям, может сопровождаться опасными колебаниями давления и пульса.
Как лечат опиоидную зависимость
По клиническим рекомендациям Минздрава лечение зависимости — процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. Зависимость — хроническое заболевание с рецидивирующим течением, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна и может продолжаться несколько лет.
| Этап | Цель | Основные методы |
|---|---|---|
| Детоксикация | Безопасно снять синдром отмены | Лекарственная терапия под наблюдением врача |
| Стабилизация ремиссии | Предотвратить рецидив | Блокаторы опиоидных рецепторов, психотерапия |
| Реабилитация | Восстановить психическое, семейное и социальное функционирование | Психотерапия, работа с семьёй, социальная поддержка |
| Поддерживающее лечение | Удержать ремиссию | Наблюдение врача, коррекция терапии, анализы |
Подробно об общей схеме — в статье об этапах лечения наркомании и на странице лечения наркотической зависимости.
Детоксикация
Основное средство лечения ломки при опиоидной зависимости, согласно клиническим рекомендациям Минздрава, — клонидин, если нет противопоказаний. У этой рекомендации наивысший уровень убедительности. Препарат снижает избыточную активность симпатической нервной системы, которая и вызывает многие симптомы ломки.
В тех же рекомендациях указано, что лечение клонидином относится к быстрой детоксикации и проводится в стационаре. Дозу подбирают индивидуально: она должна снимать симптомы ломки при минимуме побочных эффектов. Схему лечения определяет только врач.
Стабилизация ремиссии: налтрексон
После детоксикации главная задача — не допустить возврата к наркотику. Для этого клинические рекомендации Минздрава рекомендуют всем пациентам с опиоидной зависимостью длительно действующие блокаторы опиоидных рецепторов — налтрексон, если нет противопоказаний. Уровень убедительности этой рекомендации — A.
Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы, и наркотик перестаёт оказывать привычное действие. По клиническим рекомендациям препарат хорошо переносится, не вызывает зависимости, а к его блокирующему действию не развивается толерантность. Его применяют в терапии опиоидной зависимости более 40 лет. По данным, приведённым в тех же рекомендациях, на фоне налтрексона существенно сокращалось употребление героина, пациенты дольше оставались в программе и реже срывались.
Начинать лечение налтрексоном можно не сразу. Согласно рекомендациям:
- Пациент должен воздерживаться от опиоидов 7–10 дней, без признаков синдрома отмены.
- Воздержание подтверждают анализом мочи на опиоиды.
- Обязательно проводят пробу с налоксоном: если она вызывает признаки ломки, налтрексон не назначают.
- Лечение начинают только при отрицательной пробе.
Такая последовательность нужна потому, что налтрексон, принятый при наличии опиоидов в организме, может вызвать тяжёлую ломку.
Формы налтрексона
Клинические рекомендации описывают таблетированную и инъекционную пролонгированную формы. Таблетки эффективны для стабилизации ремиссии, если родственники контролируют регулярность приёма. Инъекционная форма длительного действия вводится внутримышечно раз в месяц и, по тем же рекомендациям, улучшает результаты за счёт того, что пациенту не нужно ежедневно принимать препарат.
Важная оговорка из рекомендаций: налтрексон признан эффективным прежде всего для пациентов с высокой мотивацией к воздержанию. Поэтому лекарство не заменяет психотерапию, а работает вместе с ней.
Почему в России не применяют заместительную терапию
В некоторых странах опиоидную зависимость лечат заместительной терапией — например, метадоном. В России это запрещено: Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» запрещает лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, включёнными в Список II. Поэтому российские клинические рекомендации делают ставку на детоксикацию, блокаторы опиоидных рецепторов, психотерапию и реабилитацию.
Психотерапия
Психотерапия обязательна. Клинические рекомендации Минздрава рекомендуют её всем пациентам с зависимостью от психоактивных веществ для формирования и стабилизации ремиссии, с наивысшим уровнем убедительности.
К методам с доказанной эффективностью рекомендации относят личностно-ориентированную, мотивационную и когнитивно-поведенческую психотерапию. Высокую эффективность также имеют противорецидивные тренинги, терапия ситуационного контроля, обучение навыкам саморегуляции и совладания со стрессом и семейная психотерапия. Занятия проводят индивидуально, с участием близких или в группе.
Реабилитация
По Порядку оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», утверждённому приказом Минздрава России № 666н, после лечения при наличии показаний пациента направляют на медицинскую реабилитацию. Согласно тексту Порядка, реабилитация строится на мультидисциплинарном подходе: с пациентом работают врачи, медицинские психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники и инструкторы по трудовой терапии.
Цели реабилитации клинические рекомендации Минздрава формулируют так: прекратить употребление и поддерживать трезвость, восстановить личностный и социальный статус, создать окружение, которое снижает риск срыва. Подробнее о программах — на странице реабилитации.
Последствия опиоидной зависимости
Опиоиды поражают не только психику. Среди жалоб, которые врач должен выяснить, клинические рекомендации Минздрава называют токсические поражения печени и сердечно-сосудистой системы, вирусные гепатиты и ВИЧ. Инфекции связаны прежде всего с внутривенным употреблением.
Отдельная угроза — передозировка. По информации для пациента к клиническим рекомендациям, передозировки возможны уже на начальном этапе употребления. Риск особенно высок после периода воздержания, когда толерантность снижена, а человек возвращается к прежней дозе.
Психические последствия описаны в тех же рекомендациях: на конечной стадии у человека постоянно снижено настроение, часто появляются мысли о самоубийстве. Поэтому оценка психического состояния и лечение сопутствующих расстройств входят в план лечения.
Что делать при признаках передозировки
Если человек после употребления не реагирует на обращение, дышит редко или не дышит, губы и кожа синеют, — немедленно звоните 103 или 112. До приезда бригады уложите человека на бок, чтобы он не захлебнулся рвотой, и не оставляйте его одного. Не пытайтесь «разбудить» его холодной водой или другими веществами: это теряет время.
Анонимность и согласие
Медицинское вмешательство проводится с информированного добровольного согласия пациента — требования закреплены в статье 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Сведения о факте обращения за помощью, диагнозе и лечении составляют врачебную тайну по статье 13 того же закона.
Нужно учитывать и правовое ограничение. В Порядке оказания наркологической помощи со ссылкой на статью 55 Федерального закона № 3-ФЗ указано, что лечение больных наркоманией проводится только в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Об условиях анонимного обращения лучше узнать заранее.
Как помочь близкому
Семья влияет на исход лечения. По клиническим рекомендациям Минздрава одна из задач психотерапии — изменить семейные и другие внешние факторы, которые поддерживают зависимое поведение. Семейная психотерапия входит в число методов с высокой эффективностью.
Что реально помогает:
- говорить о проблеме спокойно, без обвинений и ультиматумов в момент опьянения;
- не давать денег, которые могут пойти на наркотики, и не покрывать последствия употребления;
- предлагать конкретный шаг — консультацию врача, а не абстрактное «возьмись за ум»;
- обратиться к психологу самим, даже если близкий пока отказывается от лечения.
Если человек согласился на таблетированный налтрексон, роль семьи особенно важна: по клиническим рекомендациям эта форма эффективна при условии, что родственники контролируют регулярность приёма.
Частые вопросы
Через сколько формируется зависимость от опиоидов?
Быстро. По информации для пациента к клиническим рекомендациям Минздрава влечение нередко появляется после 2–3 инъекций, а для перестройки работы организма иногда достаточно 1–2 недель ежедневного употребления.
Когда начинается ломка?
Через 6–24 часа после последнего употребления, при уличном метадоне — через 2–5 дней. Эти сроки приведены в клинических рекомендациях Минздрава по синдрому отмены.
Можно ли снять ломку дома?
Лечение клонидином, которое клинические рекомендации называют основным средством, проводится в стационаре. Решение об условиях лечения принимает врач после осмотра.
Когда можно начинать налтрексон?
После 7–10 дней без опиоидов, при отрицательном анализе мочи и отрицательной пробе с налоксоном, согласно клиническим рекомендациям Минздрава.
Вызывает ли налтрексон зависимость?
Нет. По клиническим рекомендациям препарат не обладает аддиктивным потенциалом, и к его действию не развивается толерантность.
Почему в России не лечат метадоном?
Это запрещено Федеральным законом № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», который не допускает лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами из Списка II.
Сколько длится лечение?
Детоксикация занимает дни, но лечение на этом не заканчивается. По клиническим рекомендациям Минздрава поддерживающая терапия может продолжаться несколько лет.
Сохранят ли обращение в тайне?
Сведения об обращении и лечении составляют врачебную тайну по статье 13 Федерального закона № 323-ФЗ.
Важно. Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Схему лечения подбирает врач-психиатр-нарколог после очного осмотра. При подозрении на передозировку звоните 103 или 112.
